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様式第2号(第2条、第3条関係)
罹災届出証明書　交付申請書
年　　　月　　　日　
　江北町長　様
申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印　
罹災者との関係　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　

次のとおり、罹災の届出をしますので、罹災届出証明書の交付を申請します。
罹災者氏名
(所有者)	　	
罹災世帯の人数
※非住家の場合は記入しない	　　　　　　　人	
罹災日時	　　　　　　年　　　月　　　日　　　　　	
罹災場所	江北町	
罹災物件	　・非住家　・自動車　・その他(　　　　　　　　　　　　　)	
罹災原因	・暴風　・竜巻　・大雨　・洪水　・崖崩れ　・土石流　・地震
・その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
罹災程度	・床上浸水　・床下浸水　
・その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
証明書の提出先	・保険会社　・金融機関　・勤務先
・その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
証明書必要部数	　　　　　　　　部	
添付書類	・被害が確認できる写真、別添のとおり	
備考	　	

罹災届出証明書

上記のとおり、罹災の届出があったことを証明します。

　　　　年　　　月　　　日

江北町長　山田 恭輔　　印　

　※この証明は、民事上の権利義務関係に効力を有するものではありません。