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様式第1号(第2条関係)
罹災証明書交付申請書
年　　　月　　　日　
　江北町長　様
申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印　
罹災者との関係　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　

罹災証明書の交付について、次のとおり申請します。
罹災者氏名
(所有者)	　	
罹災世帯の人数
※非住家の場合は記入しない	　　　　　　　人	
罹災日時	　　　　　　年　　　月　　　日　　　　　　　時頃	
罹災場所	江北町	
罹災物件	・住家　(　自家、借家　)　・その他(　　　　　　　　　　　　　)	
罹災原因	・暴風　・竜巻　・大雨　・洪水　・崖崩れ　・土石流　・地震
・その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
罹災程度	・床上浸水　・床下浸水　
・その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
証明書の提出先	・保険会社　・金融機関　・勤務先
・その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
証明書必要部数	　　　　　　　　部	
添付書類	・被害が確認できる写真、別添のとおり	
備考